All. 12) 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA RELATIVA ALLO SVOLGIMENTO DI ALTRI INCARICHI O CARICHE O ATTIVITA’ PROFESSIONALI
(ART. 15 COMMA 1 LETT. C  DEL D.LGS.33/2013)
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________ nato/a a _____________________________________________________ il_____________________ e residente in ________________________________ alla via _________________________________ codice fiscale _____________________________________ p.iva _______________________________________
in relazione all’incarico di__________________________________________________________________ presso_________________________________________________________________________
DICHIARA
ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del d.P.R. 445/2000:
A.	con riferimento ai dati relativi allo svolgimento di incarichi in enti di diritto privato  regolati  o  finanziati  dalla pubblica amministrazione: 
□	di NON svolgere incarichi in enti di diritto privato  regolati  o  finanziati  dalla pubblica amministrazione; 
□	di  svolgere i seguenti incarichi in enti di diritto privato  regolati  o  finanziati  dalla pubblica amministrazione: 

n	Ente conferente	Tipologia incarico	Durata
Data inizio/fine	Gratuito
si/no	

	

B.	con riferimento ai dati relativi alla titolarità di cariche in enti di diritto privato  regolati  o  finanziati  dalla pubblica amministrazione 
□	di NON avere titolarità di cariche in enti di diritto privato  regolati  o  finanziati  dalla pubblica amministrazione; 
□	di avere la titolarità delle seguenti cariche in enti di diritto privato  regolati  o  finanziati  dalla pubblica amministrazione: 

n	Ente conferente	Tipologia carica	Durata
Inizio/fine	Gratuita
si/no	

	

C.	con riferimento ai dati relativi allo svolgimento di attività professionali
□	di NON svolgere attività professionali; 
□	di  svolgere le seguenti attività professionali: 

n	Attività professionale	dal	note	

		

SI IMPEGNA INFINE

D.	a comunicare tempestivamente le eventuali variazioni che interverrano nel corso dell’incarico.

 
Il Comune di Citerna, titolare del trattamento dei dati personali, in applicazione dell’art. 48 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 informa che, ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR), i dati da Lei forniti saranno utilizzati per lo svolgimento dell’istruttoria relativa al procedimento cui i dati si riferiscono.

_____________ lì, ____________
             In fede

______________________________________